第103回午前第119問の類似問題

転室後も Aさんの状態は安定しており、歩行を開始することになった。安全管理対策として適切なのはどれか。

1: 胸腔ドレーン挿入中は病室内歩行とする。

2: 胸腔ドレーン挿入中に歩行する時は看護師を呼ぶように伝える。

3: 末梢静脈ライン挿入中は看護師が同伴して歩行する。

4: 不整脈が出現しても気分不快がなければ歩行を継続する。

手術は無事終了し、胸腔ドレーンが挿入されたが、水封ドレナージのみで持続吸引は行われていない。術直後、胸腔ドレーンの先端から呼気時にエアリークが認められた。ドレーン挿入部と接続部とを確認したが異常はなかった。医師は、｢再手術は経過を見て判断する｣と言っている。 看護師の対応として適切なのはどれか。

1: 水平仰臥位にする。

2: 肩関節の運動を促す。

3: ドレーンをクランプする。

4: 皮下気腫の出現に注意する。

Aさんの手術は予定通り終了した。 　術後1日、会陰部から挿入されたドレーンからは、淡血性の排液が10mL/時で流出していた。バイタ ルサインが安定していることを確認した後、Fowler〈ファウラー〉位にして15分が経過したところで、Aさんからナースコールがあった。看護師が訪室すると「おしりが濡れているような気がする」と言う。確認すると、会陰部のガーゼに淡血性の浸出液を認めた。 　Aさんへの対応で最も優先度が高いのはどれか。

1: Fowler〈ファウラー〉位から仰臥位にする。

2: ドレーンの屈曲を確認する。

3: 排液バッグを交換する。

4: 会陰部を消毒する。

Aさんに右乳房温存腫瘍摘出術と腋窩リンパ節郭清が行われ、腋窩部にドレーンが挿入された。Aさんは、病室に戻ったころより患側上肢のだるさを訴えている。 ドレーンを挿入したAさんへの対応で適切なのはどれか。

1: ドレーンは水封式吸引装置に接続する。

2: 積極的な上肢回旋運動でドレーンから排液を促す。

3: ドレーン抜去時まで刺入部のガーゼ交換は行わない。

4: ドレーンを抜去した翌日から全身のシャワー浴は可能である。

Aさんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影＜ERCP＞に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ＜ENBD＞が留置された。入院時に採取した血液培養からは大腸菌＜E.coli＞が検出されたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱している。入院後2日、Aさんは右季肋部の違和感を訴えた。バイタルサインは正常である。この時の看護師の対応で正しいのはどれか。2つ選べ。

1: ドレナージチューブをクランプする。

2: ドレナージチューブから空気を注入する。

3: ドレナージチューブの固定位置を確認する。

4: ドレナージチューブからの排液量を確認する。

5: ドレナージチューブをアルコール綿で消毒する。

手術後1日。Aさんのバイタルサインは、体温37.3℃、脈拍68/分、血圧124/66mmHg であった。排ガスはあるが、排便はない。Aさんは膀胱留置カテーテルの抜去後、看護師に付き添われ歩いて室内のトイレに行った。排尿後、すぐにベッドに横になった。Aさんは｢起き上がってから頭が痛くなりました。めまいやふらつきはありませんでした｣と看護師に話す。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられた。後陣痛はない。 Aさんへの対応で適切なのはどれか。

1: 手術前から着用している弾性ストッキングを脱がせる。

2: 腹部の冷罨法を行う。

3: 床上排泄を促す。

4: 水分摂取を促す。

術後 1 日。順調に経過し、A さんは離床が可能になった。腹腔内にドレーンが 1 本留置され、術後の痛みに対しては、硬膜外チューブから持続的に鎮痛薬が投与されている。看護師が A さんに痛みの状態を尋ねると、A さんは「まだ傷が痛いし、今日は歩けそうにありません」と話す。このときの対応で最も適切なのはどれか。

1: 体動時に痛む場合は歩行しなくてよいと説明する。

2: 歩行には看護師が付き添うことを提案する。

3: 歩行練習を 1 日延期することを提案する。

4: 鎮痛薬の追加使用を提案し歩行を促す。

術後2日。硬膜外持続鎮痛法が行われているが、Ａさんは咳嗽時や体動時に苦痛表情をしている。 看護師の対応として適切なのはどれか。

1: 体動を少なくするように指導する。

2: 創部のガーゼの上から温罨法を行う。

3: 鎮痛薬の追加使用について医師と検討する。

4: 胸腔ドレーンの吸引圧について医師と検討する。

腹部造影CTにて膵頭部癌（pancreatic head carcinoma）が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサイン は、体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、CRP3.5mg/dLであった。 このときのAさんへの看護で正しいのはどれか。

1: 禁食が続くことを伝える。

2: ベッド上安静が必要であることを伝える。

3: 鼻翼にドレナージチューブが接触していないか確認する。

4: ドレナージチューブを持続吸引器に接続する準備をする。

手術後2日。Aさんはバイタルサインも安定しているため、離床の準備を始めることになった。 　初回離床時に最も注意すべき訴えはどれか。

1: 「息苦しい」

2: 「腰が重い」

3: 「痰が出る」

4: 「傷口が引きつる」

手術直後の血圧72/34mmHg、心拍数110/分、心係数2.0l/分/m2、肺動脈楔入圧20mmHgであったため、大動脈からカテーテルが挿入されて大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉が行われている。 Ａさんへの看護で適切なのはどれか。

1: 四肢に抑制帯を使用する。

2: 背部の清拭を禁忌とする。

3: 両足背動脈の拍動を確認する。

4: Trendelenburg〈トレンデレンブルグ〉体位にする。

6か月後、Aさんは呼吸障害と嚥下障害とが進行し、気管切開による人工呼吸療法を開始するために入院した。 退院に向けて病棟看護師が行う家族への気管内吸引の説明として最も適切なのはどれか。

1: 夜間に定期的な吸引を行う。

2: 就寝前に体位ドレナージを行う。

3: 気道内圧が低下したら吸引する。

4: 吸引時は気管カニューレのカフ圧を上げる。

Aちゃんは入院7日に術中胆道造影検査で胆道閉鎖症biliary atresiaと確定診断された。手術は無事に終了した。術後は絶食となり、腹腔ドレーンが挿入され、持続的点滴静脈内注射が行われている。母親は疾患や治療について理解している。術後3日、付き添っていた母親は看護師に「A はおなかが空いて泣き止まないし、私はAを抱っこもできず、何もしてあげられません。つらいです」と涙を浮かべて話した。 　看護師の母親への対応で、最も適切なのはどれか。

1: 話しかけやおしゃぶりの活用など母親ができることを伝える。

2: 早期発見だったのでAちゃんは早く退院できると説明する。

3: 心療内科の受診を勧める。

4: 患者家族会を紹介する。

緊急心臓カテーテル検査で左冠動脈起始部に90%の閉塞を認め、緊急冠動脈バイパス術が行われた。術後5日、集中治療室から一般病棟に転棟した。Aさんは｢手術も無事終わって命が助かった。リハビリテーションが大切と聞いたので、頑張って廊下を歩きますよ｣と看護師に話した。術後のADL拡大は順調に進み、Aさんは病棟内での200mの歩行が許可されている。胸部症状の出現や心電図の変化は認めない。 Aさんへの心臓リハビリテーションについて適切なのはどれか。

1: 息苦しさが出現したら中止する。

2: 気分の良いときに階段昇降を勧める。

3: 衣服の着脱は家族に介助してもらう。

4: レジスタンストレーニングを中心に行う。

その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20/分、脈拍58/分、整、血圧80/40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%（酸素1L/分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。 　このとき看護師が最初に行うことはどれか。

1: 側臥位にする。

2: 除細動器の準備を行う。

3: 穿刺部の出血の有無を確認する。

4: 鎮痛薬の処方を医師に相談する。